乳腺癌百科
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疾病介绍

1、什么是乳腺癌

乳腺癌是一种恶性肿瘤,发病于乳腺上皮细胞。一般来说,我国大多数乳腺癌患者集中在45~55的年龄段。通常,原位乳腺癌(即癌变仅发生在乳腺上皮细胞)并没有达到致命的程度,若一旦癌细胞扩散或转移,就可能出现更严重的后果。不过,随着乳腺癌筛查与诊治水平的发展,乳腺癌的死亡率正在降低。

2、流行情况

42.6例/10万:中国女性中,每年新发乳腺癌病例数(2009年)
在女性癌症中,发病率第一
城市地区的发病率(51.9例/10万)远远高于农村(23.1例/10万)
10.2例/10万:中国女性中,每年死于乳腺癌的病例数
死亡率位列所有癌症第6位,女性癌症的第6 位
城市地区死亡率(11.9/10万)高于农村地区(7.6/10万)。[1]

3、发病机理

乳腺癌,正如其他肿瘤一样,是机体在各种致癌因素作用下,乳腺细胞相关基因失去对细胞生长的调控能力, 导致异常增生而形成的病变。病变所形成的恶性肿瘤生长迅速,可转移到身体其它部位,还会产生有害物质,破坏正常器官结构,使机体功能失调,威胁生命。[2]

4、典型症状

早期乳腺癌无明显症状,需要通过乳房X光射线(钼靶检测)进行影像学检测以尽早发现。
随病情进展,常出现的症状包括:
乳房肿块:经期过后久不消除的肿块是一种常见症状。乳腺癌最早可观察到的症状通常是乳房组织乳房肿块。超过80%的乳房肿块都是通过女性感受到乳房肿块而发现的。
腋下肿块:腋下淋巴的肿块也是乳腺癌的一个症状,常表现为腋下的肿块。
疼痛:大多数病人无显著疼痛感觉,只有部分患者会感到疼痛。。
乳房变化:任何无缘由的在乳房大小、形状、皮肤轮廓、质地或温度的改变,包括乳头内陷,都是乳腺癌的常见症状;同时,“橘皮样病变”,即乳腺皮肤出现小点状凹凸预示着中或晚期的乳腺癌。[3]

5、危害程度

早期乳腺癌患者经治疗可基本治愈,晚期患者复发可能性更大。
乳腺癌术后复发情况较多,晚期癌细胞转移扩散情况出现也不宜手术,复发转移会危及患者生命。
可手术病人的治疗目的为根治肿块,防止复发;不可手术的病人的治疗目的为延长病人生命,提高生活质量,为姑息性治疗。

6、遗传风险

有遗传影响。
其母亲在绝经前曾患双侧乳癌的妇女,自身患乳腺癌的危险性为一般妇女的9倍,而且乳腺癌患者后代出现乳腺癌的平均年龄约比一般人提早10年左右。姐妹当中有患乳癌的女性,危险性为常人的3倍[4]。需要强调的是,乳腺癌并不是直接遗传,而是一种“癌症倾向”的遗传,乳腺癌病人的亲属并非一定患乳腺癌,只是比一般人乳腺癌的可能性要大。

7、危险因素

乳腺癌的最显著危险因素包括年龄增长与家族病史。其他因素包括无生育经历、无哺乳经历、高激素水平,不健康饮食习惯和肥胖。
年龄:通常上,超过50岁的女性会更易患乳腺癌。
家族病史:研究人员发现了两种会导致家族性乳腺癌的基因——BRAC1和BRAC2,大约每200个女性中会有1个携带者。携带者的患病概率显著高于其他人。
激素水平:乳腺癌患病与激素水平有直接关系,通常,月经初潮、首次生育会影响着女性的激素水平。初潮早于12岁、30岁后首次生育、以及55岁后绝经的女性乳腺癌患病风险更大。
生活方式:肥胖、吸烟、习惯性饮酒、高热高脂饮食习惯会提高风险。

筛查与诊断

乳腺癌近年来发病率不断增高,并且发病年龄也趋向年轻化,乳腺癌的治疗效果与疾病治疗时期的早晚有很大关系,因此早发现早治疗对提高乳腺癌的治疗效果至关重要。规律性地进行乳房筛查有助于早期发现乳腺癌,许多国家已经建立了相对完善的乳腺筛查诊断体系。

1、自我检查

鼓励女性进行乳房自我检查可以提高健康防癌意识,因此每位女性应该养成定期自检的习惯。停经前女性可以固定在月经结束后的第五到七天进行自检,而停经后的女性可选择在每月固定的一天进行检查。
自我检查需要观测乳房是否有形状的变化、皮肤外观改变及分泌物;在淋浴时手涂肥皂,用中指和食指的指腹以敲击方式顺时针搜索整个乳房、腋窝及锁骨窝。
如果在自我检测的过程中发现乳房的大小或形状变化、出现新肿块或现存肿块变化、乳头凹陷、乳头有分泌物、或乳房皮肤的变化等一些可疑症状,则需要高度注意并去医院做进一步的检查。当然自我检查只能发现直径较大的肿块,因此定期去医院进行检查尤为重要。

2、易感基因筛查

上世纪90年代,科学家发现了两个直接与遗传性乳腺癌相关的基因,命名为BRCA1和BRCA2。并不是所有携带这两个基因突变的人群都会患上乳腺癌,只是相比普通人群,携带BRCA1和BRCA2的突变携带者有更高的可能性患上乳腺癌和卵巢癌。
好莱坞女星安吉丽娜•朱莉通过易感检测发现她从父母那遗传了BRCA1突变,并且她的母亲、奶奶和姑姑都因为乳腺癌去世,因此医生判断她有较高的可能性患有乳腺癌和卵巢癌。安吉丽娜•朱莉向公众公布了她的治疗经历,希望引起社会对乳腺癌的重视。
对于一些乳腺癌的高危女性,可以通过易感基因检测来确定是否携带突变基因,这样的人群包括:
有乳腺癌家族史;
乳腺增生性疾病及乳腺纤维瘤病史者;
月经初潮早(<12岁)、月经紊乱、闭经年龄迟(>54岁)、初产年龄大(>35岁)或高龄未生育未哺乳者;
吸烟、饮酒、工作压力大、生活不规律、高脂饮者;
雌激素水平高者,如长期服用含雌激素类药物的人。

3、影像学检查

——用于乳腺癌筛查及辅助诊断
影像学检查是早期乳腺癌的主要筛查和检查手段,利用超声波、X射线、磁场或放射性物质来构建乳房内部的图像,确定受检区域是否产生癌变及癌细胞的扩散情况[5]。
乳腺X线检查——最主要的筛查和诊断方法
乳腺X线检查,又成乳腺钼靶,是目前筛查和诊断乳腺癌首选和最简便及可靠的无创性检测手段。乳腺X线检查简便易行、分辨率高、重复性好,不受年龄和体型的限制;同时可以检测出医生触摸不到的乳腺肿块。乳腺X线剂量很低,正常检查对人体基本无害。
一般情况下,对于40岁以上的女性或者20岁以上的乳腺癌高危女性(比如有明显的乳腺癌遗传倾向、以前有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌、以前行胸部放疗的淋巴瘤患者),建议每1-2年进行一次乳腺X线检查。乳腺X线检查对于亚洲40岁以上女性的准确高,但是X线检查对于年轻致密乳腺组织穿透力差,一般不建议对40岁以下、无明确高危因素且体检未发现异常的女性进行X线检查。

乳腺超声
乳腺超声检查可以作为乳腺X线的联合检查措施,或作为X线检查无法识别者的补充检查措施。但是超声检查对1厘米以下的肿块识别能力较差,可能会错过较小的肿块。中国乳腺癌患者的发病高峰年龄比较靠前,绝经前患者比例高,乳腺相对致密,因此使用超声作为乳腺筛查的辅助手段也很重要。
乳腺核磁共振(MRI)
乳腺核磁共振检查可作为乳腺X线检查、超声检查和临床检查发现的疑似病例的补充检查措施,在组织致密乳房中寻找其他病灶,可用于分期评估以确定同侧乳腺肿瘤范围、是否存在多灶或多中心肿瘤。

4、组织病理学检查

——用于乳腺癌确诊及组织分型
组织活检进行病理学检查,是确诊乳腺癌的金标准。进行组织活检需要获得疑似部位的组织样本制成病理切片进行检查,组织取样一般采取的方式有:切除肿块或可疑组织,从疑似组织中切取部分组织,或者使用细针穿刺取得一些组织。
病理检查将提供患病情况的重要指标,包括:1)组织学类型,2)组织学分级,3)肿瘤大小,4)肿瘤累及范围及手术边缘,5)淋巴结状态,6)免疫组织化学检测。这些指标将对治疗方案的选择有着重大意义。

5、分子分型基因检测

——用于乳腺癌分子分型
如果确定为乳腺癌患病,根据患者癌症相关基因的不同,乳腺癌可分为不同类型。不同分型的患者采取不同的治疗方案会有更好的疗效,因此对这些基因表达状态的检测十分必要且对治疗有指导意义。

分型与分期

了解乳腺癌的分型和分类,有助于患者知晓自己所处的疾病进程。更重要的是,医生将根据不同的疾病类型为患者选择对应的治疗方案,治愈或延长患者的生存期。

1、乳腺癌组织学分型

组织学上,乳腺癌分为原位癌和浸润性癌。 [5]
原位癌:
原位癌没有形成浸润和转移,并不属于我们通常意义上的“癌”。如果能及时发现,尽早切除或给予其他适当治疗,完全可以达到治愈的目的。
浸润性癌:
通常人们说的乳腺癌,大部分指浸润性癌。浸润指肿瘤细胞侵入正常组织,并向周围扩展的现象。根据浸润的乳腺组织不同,又可分为各类亚型。临床上,每种亚型的乳腺癌的综合治疗方法及预后会有不同。

2、乳腺癌分期

目前乳腺癌的分期主要依据TNM 分期法。临床上,根据TNM 分期,又可以将乳腺癌分为:0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期。与通俗的“早期、中期、晚期”的分期方法并没有严格的对应关系。

0期
病情进展:指肿块局限于一处,还没有相关检查证明其扩散到淋巴结。(即原位癌)
Ⅰ期
病情进展:肿块≤ 2cm,没有扩散或仅淋巴结微转移。
治疗方案:治疗以根治性手术为主,亦可根据其他指标选择保乳手术。术中、术后要进行病理检查,如腋窝淋巴结有转移的患者,应该加作锁骨上及胸骨旁淋巴结区域的放射治疗。
Ⅱ期
病情进展:指肿块≤2cm,伴有淋巴结浸润或2cm< 肿块≤ 5cm,没有淋巴结浸润。
治疗方案:宜采用根治性手术。对于癌肿位于乳房内侧象限的患者,可以考虑作扩大根治手术。术后可用放疗及内分泌治疗或化疗方法辅助治疗。
Ⅲ期
病情进展:广泛出现淋巴结转移。
治疗方案:在原则上应该采用以放疗为主的综合治疗方法。有学者主张先做放疗,再进行手术治疗。对于有溃疡的癌肿可以考虑作单纯乳房切除手术,术后再辅以化疗、内分泌治疗。 
Ⅳ期
病情进展:远处转移。
治疗方案:应该以内分泌、化学药物和中草药治疗为主。减轻患者痛苦,延长生命,提高生活质量。

3、乳腺癌临床病理分类[6]

根据ER/PR,HER2 和Ki-67 分子检测的状态,可将乳腺癌分为4 种亚型,和一些特殊类型。
确定患者的病理分型对临床用药的治疗方案会有很大帮助,但并不影响是否进行手术的决策。
*小贴士:相关名词解释
ER/PR是雌激素受体/孕激素受体。如果结果是阳性,提示使用内分泌治疗可以有效杀死肿瘤细胞,患者预后较好。中国乳腺癌患者中约有60%是ER/PR阳性。
Her-2是一种生长激素受体。HER-2阳性的患者可以使用针对性的靶向药物(比如曲妥珠单抗)治疗。中国乳腺癌患者中大概有25%的患者是HER-2阳性。
Ki-67一种增殖细胞相关的核抗原。数字越大表示癌细胞增殖越活跃,更可能需要化疗手段来抑制。
分类标准和治疗方案图解:

分类标准和治疗方案详解:
LuminalA 型
分子检测指标:ER/PR 阳性且PR 高表达;HER-2阴性;Ki-67低表达
常用治疗方案:大多数患者仅需内分泌治疗,一些高危患者需加用化疗。
LuminalB 型(HER-2阴性)
分子检测指标:ER/PR 阳性;HER-2 阴性;Ki-67高表达或PR低表达
常用治疗方案:全部患者均需内分泌治疗,多数患者要加用化疗。是否加用化疗需要综合考虑激素受体表达高低,复发转移风险,以及患者状态等。
LuminalB 型(HER-2阳性)
分子检测指标:ER/PR 阳性;HER-2 阳性(蛋白过表达或基因扩增);任何状态的Ki-67
常用治疗方案:化疗+ 抗HER-2 治疗+ 内分泌治疗
HER-2型
分子检测指标:ER 阴性和PR 阴性;HER-2 阳性(蛋白过表达或基因扩增)
常用治疗方案:化疗+ 抗HER-2 治疗
Basal-like型(三阴性)
分子检测指标:ER 阴性;PR 阴性;HER-2 阴性
常用治疗方案:化疗
其他类型(包括特殊类型,内分泌反应和内分泌无反应型)
常用治疗方案:具体治疗方案确定请参加乳腺癌治疗指南,并咨询专业医生。

治疗

根据不同的疾病进展情况,治疗的目标也不尽相同,因此也相应的产生了多种治疗方式,包括:手术、药物和放射治疗等。

1、手术治疗

对于早期乳腺癌患者,手术是最重要的治疗方式。
现行的乳腺癌手术主要分为保乳术和全乳切除术,全乳手术之中也有各类根治性手术类型。[5] 此外,手术之后还是要辅以全身治疗(化疗或放疗)来预防肿瘤的复发。
现在的前沿观点认为对于大部分早期患者,保乳手术和全乳切除手术在总生存期上没有显著区别,但复发率可能会有所不同。因此,需要患者和医生深入沟通,根据个人情况确定个体化的治疗方案。

2、药物治疗

对于早期乳腺癌患者,手术是最重要的治疗方式。
现行的乳腺癌手术主要分为保乳术和全乳切除术,全乳手术之中也有各类根治性手术类型。[5] 此外,手术之后还是要辅以全身治疗(化疗或放疗)来预防肿瘤的复发。
现在的前沿观点认为对于大部分早期患者,保乳手术和全乳切除手术在总生存期上没有显著区别,但复发率可能会有所不同。因此,需要患者和医生深入沟通,根据个人情况确定个体化的治疗方案。
【药物治疗】
在乳腺癌治疗中,药物治疗通常是用于辅助治疗,在病程的控制上起到重要作用。其中又分为化学治疗、靶向治疗和内分泌治疗三类药物治疗方法。
化学药物
化疗在乳腺癌的治疗中的主要应用有两种:一种是在手术移除肿瘤后使用,被称为辅助化疗,用以帮助防止癌症复发和转移,并提高Ⅱ期和Ⅲ期患者的生存期。第二种是用以术前帮助缩小肿瘤,缓解症状,使手术更容易,被称为新辅助化疗,常常在治疗局部晚期乳腺癌时使用。化疗药物通常是一种或多种结合起来,或者与靶向药物结合给药,力图使他们更加有效。
植物碱类
主要包括紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨
植物碱常与蒽环类联合使用作为一线治疗的方案,主要是因为植物碱与蒽环的细胞毒性作用可以有效的杀死癌细胞,显著提高患者的生存期,提高生活质量。
蒽环类
用于乳腺癌化疗的主要有多柔比星(阿霉素)、表柔比星和吡柔比星。
蒽环类抗癌药物已成为目前临床上广泛使用的一类最为有效的化疗药物,是化疗联合用药的基础。由于曲妥珠单抗也有心脏毒性副作用,故这两种一般序贯使用,不同时联合。
抗代谢类
主要包括5-氟尿嘧啶、卡培他滨、吉西他滨。
卡培他滨或吉西他滨和紫杉醇类联合使用作为晚期治疗的方案,同时,吉西他滨也可以单药使用作为二线、三线的治疗方案。
靶向药物
相对于化疗药物,靶向药物对正常细胞和肿瘤细胞更有选择性,副作用相对较小。
HER2
以HER2为靶点的靶向包括:曲妥珠单抗、帕妥珠单抗(暂未上市)。曲妥珠单抗是目前临床使用当中针对HER2靶点的最重要药物之一。
EGFR
应用到乳腺癌的主要是拉帕替尼,用于联合卡培他滨治疗HER2过度表达的,既往接受过包括蒽环类,紫杉醇,曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。
VEGF
主要以抑制血管生成为主要机制的靶点,如贝伐单抗(在中国暂未获批乳腺癌适应症),但在临床上用途很窄,通常只用于晚期三阴性病人的二三线治疗
内分泌药物[7]
在ER/PR阳性患者身体中,癌细胞的生长依赖于雌激素和孕激素的提供,因此可通过药物调节激素水平对疾病进行控制。
选择性雌激素受体调节剂( 雌激素竞争抑制剂)
代表药物:他莫昔芬( 三苯氧胺)
他莫昔芬是雌激素拮抗剂中应用最早、最多的一种,常于术后应用5 年,能减少ER 雌激素受体阳性乳癌的复发率,也可用于已发生转移的乳癌患者。他莫昔芬疗效稳定,毒性低,失败后改用其他药物仍有25%-30%的疗效,故常作为一线药物。他莫昔芬可增加子宫内膜癌、子宫肉瘤的发生率,需要监测排查。
芳香化酶抑制剂
代表药物:来曲唑、阿那曲唑、依西美坦
去势药物
代表药物:戈舍瑞林
激素受体调节剂
代表药物:氟维司群
它对他莫昔芬治疗无效的乳癌患者仍有效。每月肌肉注射1次,不良反应为面部潮红、轻度恶心和疲劳。现主要用于晚期绝经后病人的内分泌二三线治疗。
孕激素
孕激素类药物适用于绝经后人群,复发转移乳腺癌的解救治疗,对他莫昔芬治疗失败的患者仍有效。对全身状况差、虚弱或食欲不振的骨转移为主的患者,孕激素可作为一线药物。

3、放疗[5]

放射治疗多用于综合治疗,包括根治术之前或后作辅助治疗,晚期乳腺癌的姑息性治疗。放疗对预防局部和区域性复发有着不可替代的作用,可以减少局部复发提高无进展生存期(PFS)。
不过放射治疗效果受着射线的生物学效应的影响。用目前常用的放疗设施较难达到“完全杀灭”肿瘤的目的,效果较手术逊色。因此,目前多数学者不主张对可治愈的乳腺癌行单纯放射治疗。
早期患者保乳术后的辅助放疗
保乳术后的全乳放疗可以将早期乳腺癌保乳手术后的10年局部复发率降低到约原来的1/3,原则上所有保乳手术后的患者都具有术后放疗适应证。
全乳切除术后的辅助放疗
全乳切除术后放疗可以使腋窝淋巴结阳性的患者5年局部区域复发率降低到原来的1/4左右。对于全乳切除术,具有下列预后因素之一, 则符合高危复发,具有术后放疗指征:1)原发肿瘤最大直径≥5cm,或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。2)发现有癌细胞转移的淋巴结4个或4个以上。
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中华医学会审议
2016-03-23 通过
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